Formulario de preevaluación de salud

Información básica

Los campos marcados con * son obligatorios.

Nombre y apellidos * Fecha de nacimiento * País de residencia * País * Ciudad Profesión * Peso * Altura *

Teléfono móvil *

Código de país Teléfono móvil

Introduzca el número con el código de país. No es necesario usar espacios.

Correo electrónico *

Información de salud

Los campos marcados con * son obligatorios.

¿Fuma? * Especifique * ¿Consume alcohol? * Especifique *

¿Toma medicamentos regularmente? *

No Sí

Indique los medicamentos. *

¿Ha tenido alguna enfermedad u operación? *

No Sí

Indique los detalles. *

¿Tiene alguna enfermedad crónica? *

No Sí

Indique los detalles. *

¿Tiene alguna alergia? *

No Sí

Indique los detalles. *

¿Toma anticoagulantes o tiene problemas de coagulación? *

No Sí

Indique los detalles. *

Preguntas para pacientes mujeres

¿Está pensando en un embarazo? *

NoSí

¿Ha dado a luz? *

NoSí

¿Cuántas veces ha dado a luz? *

¿Está amamantando actualmente? *

NoSí

Solicitud

Puede seleccionar más de una opción.

Motivo de la solicitud *

Reducción mamaria Aumento de pecho Elevación mamaria Reconstrucción mamaria Mini lifting facial Reducción de labios Cirugía de cáncer de piel Elevación del labio Abdominoplastia

Otros procedimientos

Tratamiento de úlceras por presión Rinoplastia Lifting / Rejuvenecimiento facial Blefaroplastia Estética de cuello Estética de cejas y frente Lifting temporal Otoplastia Liposucción Tratamiento del lipedema Lifting de brazos Lifting de muslos Estética de piernas Moldeado de caderas / glúteos Estética genital Estética de ojos almendrados Estética de labios Toxina botulínica Rellenos PRP / Hilos tensores Mesoterapia / Skin Booster Mesoterapia capilar Cirugía de mano Reconstrucción de cabeza y cuello Tratamiento de quemaduras / heridas Microcirugía / Transferencia de tejidos Cirugía oncológica Reducción mamaria secundaria / revisión

Otro motivo

¿Se ha realizado antes algún procedimiento relacionado con su solicitud? *

NoSí

Indique los detalles. *

Presupuesto aproximado ¿Cuándo está considerando realizar el procedimiento? * ¿Cómo nos conoció? * Especifique *

Confirmación

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Ver aviso informativoHe leído el aviso informativo y he sido informado/a.

Doy mi consentimiento explícito para el tratamiento de mis datos personales y de salud con fines de preevaluación.

Sus respuestas no son públicas y se envían directamente a la clínica.