Sağlık Ön Değerlendirme Formu

Temel Bilgiler

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Adınız Soyadınız * Doğum Tarihiniz * Yaşadığınız Ülke * Ülke * Şehir Mesleğiniz * Kilonuz * Boyunuz *

Cep Telefonu *

Ülke Kodu Cep Telefonu

Türkiye için ülke kodunu +90 olarak bırakıp 5431234567 veya 05431234567 yazabilirsiniz. Boşluk kullanmanız gerekmez.

E-posta *

Sağlık Bilgileri

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Sigara kullanıyor musunuz? * Lütfen belirtin * Alkol kullanıyor musunuz? * Lütfen belirtin *

Düzenli kullandığınız ilaç var mı? *

Hayır Evet

Kullandığınız ilaçları yazınız. *

Daha önce geçirdiğiniz hastalık veya ameliyat var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Kronik bir hastalığınız var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Herhangi bir alerjiniz var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Kan sulandırıcı kullanıyor musunuz veya pıhtılaşma probleminiz var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Kadın Hastalara Özel

Gebelik düşünüyor musunuz? *

HayırEvet

Doğum yaptınız mı? *

HayırEvet

Kaç kez doğum yaptınız? *

Şu anda emziriyor musunuz? *

HayırEvet

Başvuru Bilgileri

Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.

Başvuru Nedeniniz *

Meme Küçültme Meme Büyütme Meme Dikleştirme Meme Onarımı Mini Yüz Germe Dudak Küçültme Deri Kanseri Ameliyatı Dudak Kaldırma Karın Germe

Diğer İşlemler

Bası Yarası Burun Estetiği / Rinoplasti Yüz Germe / Gençleştirme Göz Kapağı Estetiği Boyun Estetiği Kaş ve Alın Estetiği Şakak Germe / Temporal Lift Kulak Estetiği / Otoplasti Liposuction / Yağ Alma Lipödem Tedavisi Kol Germe Uyluk Germe Bacak Estetiği Kalça Şekillendirme Genital Bölge Estetiği Badem Göz Estetiği Dudak Estetiği Botoks Uygulamaları Dolgu Uygulamaları PRP / Askı Uygulamaları Mezoterapi / Gençlik Aşısı Saç Mezoterapisi El Cerrahisi Baş ve Boyun Bölgesi Onarımı Yanık / Yara Tedavileri Mikrocerrahi / Doku Nakli Kanser Cerrahisi İkincil / Revizyon Meme Küçültme

Diğer başvuru nedeni

Başvurunuzla ilgili daha önce işlem yaptırdınız mı? *

HayırEvet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Yaklaşık Bütçeniz İşlemi Ne Zaman Düşünüyorsunuz? * Bize Nereden Ulaştınız? * Lütfen belirtin *

Onay

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Aydınlatma Metnini GörüntüleAydınlatma metnini okudum ve bilgi edindim.

Kişisel ve sağlık verilerimin ön değerlendirme amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.

Yanıtlarınız herkese açık değildir; doğrudan klinik yönetim paneline iletilir.