نموذج التقييم الصحي الأولي

01

المعلومات الأساسية

الحقول المميزة بـ * إلزامية.

الاسم واللقب * تاريخ الميلاد * بلد الإقامة * الدولة * المدينة المهنة * الوزن * الطول *

رقم الهاتف المحمول *

رمز الدولة رقم الهاتف المحمول

يمكن إدخال رقم الهاتف بدون مسافات مع رمز الدولة المناسب.

البريد الإلكتروني *

02

الحقول المميزة بـ * إلزامية.

هل تدخن؟ * يرجى التوضيح * هل تتناول الكحول؟ * يرجى التوضيح *

هل تستخدم أدوية بانتظام؟ *

لا نعم

يرجى كتابة الأدوية. *

هل سبق أن تعرضت لمرض أو عملية جراحية؟ *

لا نعم

يرجى ذكر التفاصيل. *

هل لديك مرض مزمن؟ *

لا نعم

يرجى ذكر التفاصيل. *

هل لديك أي حساسية؟ *

لا نعم

يرجى ذكر التفاصيل. *

هل تستخدم مميعات الدم أو لديك مشكلة في التخثر؟ *

لا نعم

يرجى ذكر التفاصيل. *

أسئلة خاصة بالمريضات

هل تخططين للحمل؟ *

لانعم

هل سبق لك الولادة؟ *

لانعم

كم مرة أنجبتِ؟ *

هل تقومين بالرضاعة حاليًا؟ *

لانعم

03

يمكنك اختيار أكثر من خيار.

هل سبق أن أجريت إجراءً متعلقًا بطلبك؟ *

لانعم

يرجى ذكر التفاصيل. *

الميزانية التقريبية متى تفكر في إجراء العملية؟ * كيف تعرفت علينا؟ * يرجى التوضيح *

04

الحقول المميزة بـ * إلزامية.

إجاباتك غير عامة ويتم إرسالها مباشرة إلى لوحة إدارة العيادة.