Gesundheitlicher Vorabfragebogen

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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

Nein Ja

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Hatten Sie Krankheiten oder Operationen? *

Nein Ja

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Haben Sie eine chronische Erkrankung? *

Nein Ja

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Haben Sie Allergien? *

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Nehmen Sie Blutverdünner oder haben Sie eine Gerinnungsstörung? *

Nein Ja

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Fragen für Patientinnen

Planen Sie eine Schwangerschaft? *

NeinJa

Haben Sie entbunden? *

NeinJa

Wie oft haben Sie entbunden? *

Stillen Sie derzeit? *

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Anfrage

Mehrfachauswahl möglich.

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Brustverkleinerung Brustvergrößerung Bruststraffung Brustrekonstruktion Mini-Facelift Lippenverkleinerung Hautkrebsoperation Lippenlifting Bauchdeckenstraffung

Weitere Eingriffe

Dekubitusbehandlung Nasenkorrektur Facelift / Gesichtsverjüngung Lidstraffung Halsästhetik Augenbrauen- und Stirnästhetik Schläfenlifting Ohrenkorrektur Fettabsaugung Lipödem-Behandlung Oberarmstraffung Oberschenkelstraffung Beinästhetik Gesäß-/Hüftformung Intimästhetik Mandelaugen-Ästhetik Lippenästhetik Botulinumtoxin-Behandlung Filler-Behandlung PRP / Fadenlifting Mesotherapie / Skin Booster Haarmesotherapie Handchirurgie Rekonstruktion im Kopf- und Halsbereich Verbrennungs-/Wundbehandlung Mikrochirurgie / Gewebetransfer Tumorchirurgie Sekundäre / Revisions-Brustverkleinerung

Anderer Grund

Wurde bereits ein entsprechender Eingriff durchgeführt? *

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Ungefähres Budget Wann möchten Sie den Eingriff durchführen lassen? * Wie haben Sie von uns erfahren? * Bitte angeben *

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