Formulaire de pré-évaluation de santé

Informations de base

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Nom et prénom * Date de naissance * Pays de résidence * Pays * Ville Profession * Poids * Taille *

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Indicatif pays Téléphone mobile

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Informations de santé

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Fumez-vous ? * Veuillez préciser * Consommez-vous de l’alcool ? * Veuillez préciser *

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? *

Non Oui

Veuillez indiquer les médicaments. *

Avez-vous eu une maladie ou une opération ? *

Non Oui

Veuillez préciser. *

Avez-vous une maladie chronique ? *

Non Oui

Veuillez préciser. *

Avez-vous des allergies ? *

Non Oui

Veuillez préciser. *

Prenez-vous des anticoagulants ou avez-vous un trouble de la coagulation ? *

Non Oui

Veuillez préciser. *

Questions pour les patientes

Envisagez-vous une grossesse ? *

NonOui

Avez-vous déjà accouché ? *

NonOui

Combien de fois avez-vous accouché ? *

Allaitez-vous actuellement ? *

NonOui

Demande

Vous pouvez sélectionner plusieurs options.

Motif de la demande *

Réduction mammaire Augmentation mammaire Lifting mammaire Reconstruction mammaire Mini lifting du visage Réduction des lèvres Chirurgie du cancer de la peau Lifting de la lèvre Abdominoplastie

Autres interventions

Traitement des escarres Rhinoplastie Lifting / Rajeunissement du visage Blépharoplastie Esthétique du cou Esthétique des sourcils et du front Lifting temporal Otoplastie Liposuccion Traitement du lipœdème Lifting des bras Lifting des cuisses Esthétique des jambes Remodelage des hanches / fesses Esthétique intime Esthétique des yeux en amande Esthétique des lèvres Toxine botulique Injections de comblement PRP / Fils tenseurs Mésothérapie / Skin Booster Mésothérapie capillaire Chirurgie de la main Reconstruction tête et cou Traitement des brûlures / plaies Microchirurgie / Transfert de tissus Chirurgie oncologique Réduction mammaire secondaire / de révision

Autre motif

Avez-vous déjà eu une intervention liée à votre demande ? *

NonOui

Veuillez préciser. *

Budget approximatif Quand envisagez-vous l’intervention ? * Comment nous avez-vous connus ? * Veuillez préciser *

Confirmation

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Voir la notice d’informationJ’ai lu la notice d’information et j’ai été informé(e).

Je consens explicitement au traitement de mes données personnelles et de santé aux fins de pré-évaluation.

Vos réponses ne sont pas publiques et sont transmises directement à la clinique.