Modulo di pre-valutazione sanitaria

01

Informazioni di base

I campi contrassegnati con * sono obbligatori.

Nome e cognome * Data di nascita * Paese di residenza * Paese * Città Professione * Peso * Altezza *

Cellulare *

Prefisso internazionale Cellulare

Inserire il numero con il prefisso internazionale. Gli spazi non sono obbligatori.

E-mail *

02

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Fuma? * Specificare * Consuma alcol? * Specificare *

Assume regolarmente farmaci? *

No Sì

Indicare i farmaci. *

Ha avuto malattie o interventi chirurgici? *

No Sì

Fornire dettagli. *

Ha una malattia cronica? *

No Sì

Fornire dettagli. *

Ha allergie? *

No Sì

Fornire dettagli. *

Assume anticoagulanti o ha problemi di coagulazione? *

No Sì

Fornire dettagli. *

Domande per le pazienti

Sta pensando a una gravidanza? *

NoSì

Ha partorito? *

NoSì

Quante volte ha partorito? *

Sta allattando? *

NoSì

03

È possibile selezionare più opzioni.

Ha già effettuato una procedura relativa alla richiesta? *

NoSì

Fornire dettagli. *

Budget approssimativo Quando pensa di effettuare la procedura? * Come ci ha conosciuto? * Specificare *

04

I campi contrassegnati con * sono obbligatori.

Le risposte non sono pubbliche e vengono inviate direttamente alla clinica.