Sağlık Ön Değerlendirme Formu

01

Temel Bilgiler

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Adınız Soyadınız * Doğum Tarihiniz * Yaşadığınız Ülke * Ülke * Şehir Mesleğiniz * Kilonuz * Boyunuz *

Cep Telefonu *

Ülke Kodu Cep Telefonu

Türkiye için ülke kodunu +90 olarak bırakıp 5431234567 veya 05431234567 yazabilirsiniz. Boşluk kullanmanız gerekmez.

E-posta *

02

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Sigara kullanıyor musunuz? * Lütfen belirtin * Alkol kullanıyor musunuz? * Lütfen belirtin *

Düzenli kullandığınız ilaç var mı? *

Hayır Evet

Kullandığınız ilaçları yazınız. *

Daha önce geçirdiğiniz hastalık veya ameliyat var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Kronik bir hastalığınız var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Herhangi bir alerjiniz var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Kan sulandırıcı kullanıyor musunuz veya pıhtılaşma probleminiz var mı? *

Hayır Evet

Lütfen detaylarını yazınız. *

03

Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz.

Başvurunuzla ilgili daha önce işlem yaptırdınız mı? *

HayırEvet

Lütfen detaylarını yazınız. *

Yaklaşık Bütçeniz İşlemi Ne Zaman Düşünüyorsunuz? * Bize Nereden Ulaştınız? * Lütfen belirtin *

04

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Yanıtlarınız herkese açık değildir; doğrudan klinik yönetim paneline iletilir.